Was sind die Begutachtungs-Richtlinien?
Die Begutachtungs-Richtlinien (BRi) sind verbindliche Handlungsanweisungen des GKV-Spitzenverbands für alle MD-Gutachter in Deutschland. Sie legen exakt fest, wie der Gutachter jede Aktivität in den 6 NBA-Modulen zu bewerten hat – welche Bewertungsstufe (0–3) unter welchen Umständen zu vergeben ist.
Die BRi sind keine internen Dokumente – sie sind öffentlich zugänglich und können auf der Website des GKV-Spitzenverbands heruntergeladen werden.
Was regeln die BRi?
- Welche konkreten Tätigkeiten in welchem der 6 Module bewertet werden
- Wie die 4 Bewertungsstufen (0 = selbstständig bis 3 = unselbstständig) für jede einzelne Aktivität zu vergeben sind
- Sonderregelungen für Kinder (altersgerechte Entwicklung wird berücksichtigt)
- Sonderregelungen für Menschen mit Demenz und kognitiven Einschränkungen
- Dokumentationspflichten des Gutachters
- Regeln für besondere Begutachtungssituationen (Krankenhaus, Pflegeheim, Aktenlage)
Die 4 Bewertungsstufen im Detail
| Stufe | Bezeichnung | Was bedeutet das? |
|---|---|---|
| 0 | Selbstständig | Kann die Aktivität ohne Hilfe, Anleitung oder Aufsicht durchführen |
| 1 | Überwiegend selbstständig | Braucht geringe Unterstützung: Anleitung, Aufsicht, Vorbereitung oder Nachbereitung |
| 2 | Überwiegend unselbstständig | Kann trotz Hilfe nur Teile der Aktivität selbst durchführen |
| 3 | Unselbstständig | Kann die Aktivität nicht selbst durchführen – vollständige Übernahme nötig |
Warum sind die BRi im Widerspruch so wertvoll?
Wenn das Gutachten zu einem zu niedrigen Pflegegrad führt, können Sie im Widerspruch konkret auf die BRi verweisen. Statt allgemeiner Kritik können Sie präzise argumentieren:
Beispiel: „Laut BRi (Abschnitt X, Aktivität Y) ist Stufe 2 zu vergeben, wenn die Person trotz Aufforderung und Anleitung nur Teile der Aktivität ausführen kann. Das trifft auf das Körperwaschen vollständig zu, da meine Mutter zwar ihren Arm bewegen, aber nicht das Waschtuch führen kann. Der Gutachter hat fälschlicherweise Stufe 1 vergeben."
Solche Widersprüche, die sich auf konkrete BRi-Vorgaben beziehen, haben deutlich höhere Erfolgsquoten als allgemeine Beschwerden.
Wie Sie die BRi nutzen können
- BRi beim GKV-Spitzenverband herunterladen (gkv-spitzenverband.de)
- Alle relevanten Aktivitäten für die pflegebedürftige Person markieren
- Eigene Einschätzung (Stufe 0–3) je Aktivität notieren
- Mit dem Gutachten vergleichen: Wo weicht die Einstufung ab?
- Abweichungen mit Begründung im Widerspruch benennen
Häufige Fragen zu den Begutachtungsrichtlinien
Sind die BRi wirklich verbindlich für den Gutachter?
Ja. Die BRi sind verbindliche Dienstanweisungen des GKV-Spitzenverbands für alle MD-Gutachter. Ein Gutachter, der davon abweicht, handelt nicht leitlinienkonform. Das ist ein starkes Argument im Widerspruch: Wenn das Gutachten gegen die BRi verstößt, ist es angreifbar.
Gelten dieselben BRi für Medicproof (Privatpatienten)?
Nein. Medicproof nutzt eigene Richtlinien, die aber inhaltlich dem NBA-Verfahren folgen. Die Bewertungslogik (Stufen 0–3, 6 Module) ist dieselbe. Für die konkrete Abweichungsargumentierung im Widerspruch bei Privatpatienten sollten Sie die Medicproof-Richtlinien anfragen.
Können die BRi sich ändern?
Ja. Der GKV-Spitzenverband aktualisiert die BRi regelmäßig. Stellen Sie sicher, dass Sie die aktuelle Version nutzen – besonders bei Widersprüchen sollte die BRi-Version zum Zeitpunkt der Begutachtung herangezogen werden.
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